飯田橋メディカルクリニック-初診予約フォーム-

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受診理由

・これまでの経過
・当院をどこでお知りに
なりましたか？
・質問事項など

・これまでの経過

・当院をどこでお知りになりましたか？

・質問事項など

希望日時

第一希望：

月

日

時

第二希望：

月

日

時

第三希望：

月

日

時

※

今月の休診日はトップページを参照ください。木曜日の昼診、土日祝は休診です。ご注意ください。

※

予約がすでに一杯で予約できない日もあります。必ず第３希望までご記入ください。

※

予約時間のご希望を、上の質問事項などの欄にご記入ください。

1.	18時30分以降にしてください。できるだけ遅い時間が希望です。
2.	19時までにしてください。
3.	12時から13時の間にしてください。
4.	●●日は早くても遅くてもかまいませんが、○○日は20時以降でお願いします。

ご予約ありがとうございました。

平日は24時間以内、土日は月曜日の朝までにメールでお返事いたします。